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刘 凡
河北医科大学第二医院
河北省心脑血管病研究所心内科心血管内科
现代电生理学杂志
宽 QRS 心动过速是临床上常见的快速心律失常，正确诊断对于选择治疗方法、治疗效果和预后判断具有重要的意义。本文就宽 QRS心动过速的心电图鉴别诊断进行分析。
1、宽 QRS 心动过速定义
2、宽 QRS 心动过速分类：
（1）根据心室率是否规整分为：QRS ＞120ms，频率＞ 100 次 / 分心室率规整的心动过速，心室率不规整的心动过速（见图 1、图 2）
（2）根据发病机制分为：自律性异常、触发激动、折返；
（3）根据发作时间分为：阵发性心动过速、持续性心动过速；
（4）根据是否合并器质性心脏病分为：特发性心动过速和非特发性心动过速（见图 3）
3、为什么要鉴别宽 QRS 心动过速？
（1）临床意义不同——“病理性”与“非病理性”
（2）治疗策略不同——药物种类的选择
（3）预后判断不同——良好、不佳
4、宽 QRS 心动过速产生的电生理基础。
（1）窦性激动经窦房结——结间束——房室结——房室束——左、右束支——浦肯野纤维——心室，其心电图产生的 QRS 波窄（见图 4）
（2）束支传导阻滞所改宽 QRS 的电生理基础（见图 5- 图 8）
（3）室性心动过速的电生理基础与特征：
心室兴奋点发出激动控制心室率，窦性激动下传至心房时可见到室房分离；窦性激动偶尔能够下传心室时，可见到心室夺获；窦性激动和室性激动共同激动心室时，可见到室性融合波（见图 9）
5、Brugada 宽 QRS 心动过速四步鉴别法
Brugada 四步鉴别宽 QRS 心动过速的价值
6、临床特征对宽 QRS 心动过速的鉴别
（1）有血流动力学障碍→室速可能性大
（2）有缺血性心脏病、扩张型心肌病等器质性心脏病→室速可能性大
（3）抗心律失常药物致 QT 延长后发生→室速可能性大
（4）与原有室性早搏形态一致→室速可能性大
（5）与原有束支阻滞形态一致→室上速可能性大
（6）与原有预激形态一致→旁道可能性大（但是，临床资料对宽 QRS 心动过速鉴别有帮助，但不可靠）
（7）临床研究结果显示，宽 QRS 心动过速中，2/3 以上为室性心动过速，且 QRS 宽度越大，室性心动过速的可能性越大。
7、宽 QRS 心动过速检测手段
（1）体表心电图：同步 12 导联心电图是基础，较单导联、3 导联、6 导联心电图明显提高诊断正确率。
（2）病史、体征：对宽 QRS 心动过速鉴别诊断有帮助既往心电图：特别是有早搏、束支阻滞、预激时，对鉴别诊断很重要。
迷走神经反应：心动过速发作时，采用刺激迷走神经的方法，如心动过速突然终止或心室率成倍减慢，支持室上速的诊断。
食道心电图：发现室房分离可确定为室性心动过速，如果无室房分离，则不能鉴别室上性或室性心动过速。
心内电图：对鉴别室性心动过速是最准确的方法，可明确诊断，但是其方法是有创伤性检查手段，且费用较高，临床工作中难于普及。
8、体表心电图对室速的鉴别诊断要点
（1）心率：室速、室上速根据心室速率鉴别意义不大
（2）QRS 宽 度：QRS 宽 ＞ 140ms 时，69% 为室速；RBB 图形，QRS ＞ 140ms，LBB图 形，QRS ＞ 160ms， 特 发 性 室 速，QRS ＞120 ～ 140ms 时，提示室性心动过速。
（3）额面电轴：电轴位于右上象限（无人区电轴） ，支持室性心动过速。
（4）早搏形态：与室性早搏形态相同，室性心动过速；与房性早搏形态相同，室上性心动过速伴差传。
（5）宽 QRS 心动过速在 V1、V6 导联形态：宽 QRS 心动过速时，V1、V6 导联起始部顿挫，异常 Q 波，兔耳征等，支持室性心动过速。
（6）束支阻滞与电轴：左束支阻滞 + 电轴右偏支持室性心动过速；右束支阻滞 + 正常电轴支持室上性心动过速
（7）胸前导联 QRS 波一致性：V1~V6 均呈正向或优势负向支持室性心动过速，其特异性＞ 90%，敏感性 20%。需注意，旁路前传占1% ～ 5%。
（8）肢体导联 QRS 形态：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联 QRS 均为负向波支持室性心动过速，无人区电轴支持室性心动过速。
（9）Q 波：宽 QRS 心动过速伴有 Q 波支持心肌梗死后室性心动过速，但须注意与假性Q 波鉴别。（10）室房分离：诊断室性心动过速敏感性 20% ～ 50%，特异性 100%。
总 结
1、在宽 QRS 心动过速鉴别中，心电图是关键：
发作前、后心电图，诱发、终止图，不同频率图，有早搏图，束支阻滞图对宽 QRS 心动过速的鉴别诊断都能提供重要信息。
2、在宽 QRS 心动过速鉴别中，病史特点很重要：
器质性心脏病、伴随症状、以往缓解方式、以往药物治疗效果都有助于宽 QRS 心动过速的鉴别诊断。