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【摘要】目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的临床意义和初步经验。 方法 从2009年3月～2011年5月笔者共完成后腹腔镜输尿管切开取石32例，其中左侧20例，右侧12例；均为输尿管中、上段结石。结石最小12mm×10 mm,最大24 mm×15 mm。对其资料进行分析。 结果 手术均取得成功，手术时间为90～260min，平均124min，失血20～50ml，术后住院时间为5～7天，无尿漏，随访3个月～24月，输尿管无狭窄，原有积水消失或减轻。 结论 后腹腔镜输尿管切开取石术创伤轻、痛苦少、恢复快，是治疗输尿管结石有效、可行的微创技术，值得临床推广应用，有望替代开放性输尿管切开取石术。【关键词】后腹腔镜 输尿管结石 手术
【Abstracta】 Objective: Discussion Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy surgery and initial experience of the clinical significance. Methods: From March 2009 ～ May 2011 I completed a total laparoscopic ureterolithotomy 32, which left 20 cases, the right side of 12; are the ureter in upper. Stone minimum 12mm × 10 mm, maximum 24 mm × 15 mm. Their data for analysis. Results: The operations were successful, operative time was 90 ～ 260min, an average of 124min, blood loss 20 ～ 50ml, postoperative hospital stay was 5 to 7 days, no urinary leakage, up for 3 months to 24 months, ureteral stenosis, the original water lost or reduced. Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy wound light, less pain, rapid recovery, is the treatment of ureteral calculi feasible and effective minimally invasive technique, is worthy of clinical application, expected to replace open surgery ureterolithotomy.
【Key words】Retroperitoneal laparoscopic Ureteral calculi surgery
近10年来，腹腔镜技术已广泛应用于多种泌尿外科手术。我院从2009年3月～2011年5月，行后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管中、上段结石32例。手术均取得成功，术后恢复顺利，效果良好，现报告如下。
资料与方法
一、般资料
本组32例，男22例，女10例；年龄25～64岁，平均45.7岁。病程10天～4年。合并糖尿病2例、高血压3例；其中左侧20例，右侧12例；21例为输尿管上段结石，11例中段结石。均有病侧腰痛、酸胀病史，结石大小12mm×10mm～24mm×15 mm。24例有体外冲击波碎石治疗史，均失败，且不适宜行输尿管镜下碎石；8例术前未行其它手术治疗,结石大小、位置无变化。所有病例术前均经B超、尿路平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影确诊。合并重度肾积水15例，轻、中度17例。病例选择标准：（１）单侧输尿管中、上段结石；（２）不适宜输尿管镜下碎石、体外冲击波碎石术或治疗失败者；（3）无全麻和手术绝对禁忌证；（4）无开放肾、输尿管手术史。
二、手术方法
全部病例均于全身麻醉下行后腹腔镜输尿管切开取石术。术前晚清洁灌肠，术前留置导尿管，全麻插管，取健侧卧位，对准腰桥。作穿刺建立工作孔：先在腋中线髂嵴上2cm作2.0cm切口，血管钳与食指钝性分开肌层与腰背筋膜，进入腹膜后间隙，推开腹膜，扩展间隙。
置入水囊扩张导管（或自制乳胶手套水囊），充水400～600ml，维持3～5min后，放水后拔出。安放10mm Trocar，缝合紧缩切口并固定Trocar。注入CO2气体，维持压力13～15mmHg。置入腹腔镜，分别于腋后线12肋缘下、腋前线肋弓下切开皮肤，腹腔镜监视下放置10、5mm Ｔrocar。清理腹膜后脂肪，靠背侧切开肾周筋膜，在肾下极背侧，沿腰大肌表面向深面游离，找到输尿管，确定结石位置，可见结石近端输尿管扩张,而结石段输尿管则有清楚触石感[1]。Babcock钳提起输尿管近端,尖刀纵行切开扩张的结石段近端输尿管,取出结石，置入双“J”管。4-0可吸收线间断缝合输尿管切口。降低腔隙气压后，检查术区无活动性出血，冲洗手术野，经腋前线或髂嵴处穿刺点放入胶管引流。缝合各穿刺切口，手术完毕。
结果
32例患者手术均成功，术中无中转开放性手术者。手术时间为90～260min，平均124min，失血20～50ml。术后抗感染、止血、对症支持治疗，抗菌药使用3天即可；术后3～5d拔除腹膜后引流管，5-6d拔除导尿管，术后住院5～7d，4周后经膀胱镜取出双J管。术后腰痛、酸胀症状消失，无发热、无切口感染、尿漏、脏器损伤等并发症。32例随访3～24个月，经B超、KUB和IVU检查肾积水均明显减轻，无输尿管切开处狭窄，无结石复发，患者肾功能明显改善。
讨论
泌尿系结石是泌尿外科的常见病，输尿管结石占33%～54%,其中结石横径在0.6cm以下者多可自行排出,但横径在0.6cm以上者则多数不能自行排石,尤其是停留于输尿管上段的结石常较大, 排石率较低[2]。20世纪80年代以前,此类结石常需行开放性手术治疗。虽然随着时代进步，体外冲击波碎石术及输尿管镜、经皮肾镜技术的出现,其结石治愈率大大提高，使输尿管上段结石开放性手术的比例明显下降。但对各种原因无法行输尿管镜下碎石、经皮肾镜及体外冲击波碎石术或治疗失败者，如结石较大较硬、嵌顿时间长、周围肉芽组织增生明显等，还需开放手术处理[3]。开放手术取石，其创伤大，痛苦大，并发症多，住院时间长。而腹腔镜治疗输尿管上段结石能达到与传统开放手术相同的效果，并在出血量少、术后并发症少、术后住院时间短和恢复日常活动早等方面均远优于传统术式[4]。
腹腔镜入路有经腹腔及后腹膜腔途径。本组32例均经后腹膜腔途径，此种入路泌尿外科医师比较熟悉，更符合泌尿系器官的生理解剖和泌尿外科手术原则，入路直接，且不需切开后腹膜，对腹腔脏器干扰少，能避免腹腔内并发症的发生, 有过上腹部腹腔脏器手术史的患者也不受影响，术后出现漏尿易引流,是目前采用较多的手术入路。但有缺乏明显解剖标志，操作空间及视野相对狭小、操作受限等缺点。而经腹腔途径虽然手术空间大，手术标记较为清楚，手术视野清晰，但有致肠管损伤、肠麻痹、腹膜炎危险，一旦出现漏尿，后果较为严重[1]。故我们认为选择腹膜后途径，该术式最优。
本次研究32例手术得出的初步体会是：1、Trocar位置的选择对手术操作非常重要。位置选择不当会给术中操作特别是“J”管的置放、输尿管切口缝合带来较大困难。我们的经验是Trocar位置选择应如前述，呈近等腰直角三角形，避免了器械相互干扰，从而保证视野及图像的清晰，便于操作。2、术中快速找到结石是缩短手术时间的关键。术中寻找输尿管要以腰大肌和肾下极为标志，沿腰大肌表面向前内侧分离，术前根据X片资料，明确结石大小，与脊柱、肾下极的距离，便于术中快速准确的定位寻找[5]。另外，一般结石处输尿管与周围组织都有不同程度的粘连，而结石上方的输尿管往往都有扩张，故术中发现粘连或扩张的输尿管也是寻找结石的一个重要标记。3、输尿管的切开。主张用腹腔镜专用的内藏式输尿管切开刀或自制的切开刀锐性切开输尿管，这样切缘整齐，便于缝合，术后不易出现尿漏及输尿管狭窄。4、腹腔镜下放置双J管较困难。本次研究使用3F输尿管导管插入7F双J管做内支架，从输尿管切口置入输尿管内。该方法操作便捷，置管速度快。5、腹腔镜下缝合输尿管切口用4－0可吸收线，线长15cm即可，以免缝线缠绕纠结。缝合输尿管切口时,多行间断缝合, 注意准确对合输尿管黏膜，边距不要太宽，针距不要太密，以免术后输尿管缝合处狭窄[6]。本次研究32例手术均获得成功。手术失血量20～50ml，均未输血，无中转开放手术，无腹腔脏器损伤。术后1～3d肛门排气，3～5d拔除腹膜后引流管，术后住院时间短。无1例尿漏，无双“J”管移位或滞留，随访3～24个月，经B超、KUB和IVU检查肾盂积水均明显减轻，无输尿管切开处狭窄，无结石复发，患者肾功能明显改善。
经过对本组32例患者的临床观察分析,我们认为后腹腔镜输尿管切开取石术具有安性大、创伤轻、并发症少、痛苦小、恢复快等优点。对体外冲击波碎石术及输尿管镜技术治疗效果欠佳或失败的上段结石，采用该术式是非常有效的补救措施。 因此，经后腹腔镜输尿管切开取石术将逐渐替代开放性手术，值得在临床上广泛推广运用。
参 考 文 献
[1]张旭，朱庆国，马鑫，等.腹腔镜输尿管切开取石26例[J].临床泌尿外科杂志，2003,18(6）:327-329.
[2]周惜才，郭小林，曾晓勇，等。输尿管结石的现代治疗（附569例报 告）。临床泌尿外科杂志，2003.10：599-600.
[3]李逊,何朝辉,曾国华,等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨(附5 178例报告)［Ｊ］.临床泌尿外科杂志,2004,19(6):325-327.
[4]Preminger GM,Tiselius HG,Assimos DG,et al.2007 guideline for the management of ureteral calculi[J].J Urol,2007,178(6):2418-2434.
[5]李金华.腹腔镜泌尿外科手术[J].国外医学泌尿系统分册,1997,17:88 -91.
[6]郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社,2004:243-244.