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2020-06-17原创：医学界医生站
糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗性综合征（HHS），是可能危及生命的急性并发症。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
1. 诊断标准
轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）。
中度：除酮症外，轻至中度酸中毒。
重度： 酸中毒伴意识障碍（DKA 昏迷），或无意识障碍，血清碳酸氢跟<10 mmol/L。
2. 临床表现
发病前：多尿、烦渴多饮和乏力加重。
失代偿阶段：食欲减退，恶性、呕吐，腹痛常伴头痛、烦躁、嗜睡，呼吸加深，有烂苹果味（丙酮）。
进一步发展：严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉搏快而弱，血压下降、四肢湿冷。
晚期：反射迟钝甚至消失，昏迷。
3. 治疗
治疗原则：
尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态；降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
对单有酮症者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。
（1）补液
治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15～20 ml·kg-1·h-1（一般成人1.0～1.5 L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。
要在第1个24 h内补足预估的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。
对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。
当DKA患者血糖≤13.9 mmol/L时，须补充5％葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。
（2）胰岛素治疗
①小剂量胰岛素静脉滴注，开始以 0.1U/kg/h。
②第 1 小时内血糖下降不足 10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度<0.5 mmol/L/h，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量 1U/h。
③当血糖降至 13.9 mmol/L 时，胰岛素剂量减至 0.05～0.10 U/kg/h，并开始给予 5% 葡萄糖液。
（3）纠正电解质紊乱
若患者尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L时，应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5-3.0 g，以保证血钾在正常水平。
治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。
若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。
（4）纠正酸中毒
①一般无需额外补碱。
②推荐仅在 pH<70 的患者考虑适当补碱治疗。
③每 2 小时测定 1 次血 pH 值，直至其维持在 7.0 以上。
（5）去除诱因和治疗并发症
如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。
高血糖高渗性综合征（HHS）
1. 诊断标准
①血糖 ≥ 33.3 mmol/L
②有效血浆渗透 ≥ 320mOsm/L
③血清 HCO3 ≥ 18 mmol/L 或动脉血 pH ≥ 7.30
④尿糖呈强阳性，而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性
⑤阴离子间隙<12 mmol/L
2. 临床表现
主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征：
①血浆渗透压>320mOsm/L 时，可出现精神症状如淡莫、嗜睡等。
②血浆渗透压>350mOsm/L 时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。
3. 治疗
（1）补液
补液速度：先快后慢（前提是无明显心脏疾患），1-2h 内静脉输入1000-2000 ml 生理盐水，之后的3-4h 内根据患者状况以1000ml／h 输入液体；
输液量：24h 补液量 6000-10000 ml；24-48h 内纠正；
液体种类：
0.9% 氯化钠；
休克：补充血浆或全血；
无休克或休克已纠正：血浆渗透压>350 mOsml ，血钠> 155 mmol/L时，可考虑输入适量低渗液0.45% 或0.6% 氯化钠；
当血糖降至16.7mmol／L 后，改用5% 葡萄糖并按每2-4g 葡萄糖加入1U 胰岛素。
（2）胰岛素治疗
①当单纯补液后血糖仍大于 16.7 mmol/L 时，开始应用胰岛素治疗，以 0.1U/kg/h 持续静脉输注。
②当血糖降至 16.7 mmol/L 时，减慢胰岛素的滴注速度至 0.02-0.05U/kg/h，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在 13.9-16.7 mmol/L。
（3）补钾治疗
①当患者有一定尿量，血钾< 5.5mmol/L 时，可静脉补钾；
②血钾维持在4-5mmol／L；
（4）抗凝治疗
①HHS 患者发生静脉血栓的风险显着高于 DKA 患者。
②除非有禁忌症，建议患者住院期闻接受低分子肝素的预防性抗凝治疗。
（5）其他治疗
包括去除诱因、纠正休克、防治低血糖和脑水肿、预防足部压疮等。