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2016-06-27 12:06
来源：《前沿》杂志作者：谭淑平 杨甫德
这是一个月内第几次弄错客户资料，金小姐已经记不清了，身边的于总监满是尴尬，不停地和身前的客户道歉……
事情得从半年前说起。现年 28 岁的金小姐是一家知名外企的销售经理。自进入公司以来，金小姐凭借刻苦的努力和高超的谈判技巧，销售业绩节节攀升，很快就从普通销售员升任销售经理，深得顶头上司于总监的信任。很多同事断言，一年之内，金小姐就将升任大区销售总监。
但面对近年来越来越高的销售指标，金小姐常常感到心烦意乱、力不从心，对感情的疏于打理也让金小姐与男友的关系难以为继，最终走向破裂。失恋后的金小姐一度意志消沉，不仅工作中消极怠工，生活似乎也失去了乐趣和热情，甚至多次在家人面前透露出轻生的念头。
尽管在亲友和同事的帮助下重新回到了公司，但工作效率却越来越低，不仅销售指标难以完成，还多次在销售报表中记错数据，甚至屡屡缺席公司的重要会议……在于总监的坚持下，金小姐只得再度休假，这意味着明年的升职已基本无望。很多同事都为金小姐感到惋惜，但大家都不明白金小姐到底怎么了。
从金小姐的种种表现来看，她很可能是患上了抑郁症。事实上，抑郁症与普通人并不遥远，人群患病率约 2%～6%，各个年龄阶段均可发生。除情绪低落，意志活动减退，兴趣下降等典型症状外，抑郁症还常伴有注意力下降，记忆减退，尤其是短时记忆减退，执行功能下降等各种认知功能损害。金小姐工作能力和工作效率的持续下降正是与抑郁症的认知损害有关。
抑郁症与认知损害
越来越多的研究表明，尽管抑郁症状经过治疗能够得到缓解但却并不能带来认知功能的完全恢复。一项荟萃分析表明，处于缓解期的抑郁症患者，其执行功能、注意和记忆仍存在轻到中度的下降。与此同时，患者认知功能的改善与临床症状的缓解在时间上也不同步，前者要明显晚于后者。
认知功能损害会影响患者的学习、工作和日常生活能力，即使在患者临床症状缓解之后，持续存在的认知功能损害仍会对患者的学习和工作带来长时间的负面影响，使患者倍感痛苦，甚至会成为疾病复发的危险因素。
同时，在老年抑郁症患者中，认知功能下降常常与正常老年的认知老化、轻度认知损害（Mild cognitive impairment, MCI）、老年痴呆等各种生理、病理性认知功能损害存在交叉、重叠，有时难以区分，导致抑郁、轻度认知损害、痴呆等不同疾病诊断在同一老年患者中来回反复，给诊断和治疗带来困惑。
抑郁症的认知功能评估
抑郁症患者的认知功能损害是广泛且非特异性的，包括了注意、知觉加工、精神运动速度、言语记忆、视空间记忆、执行功能等多种认知加工过程。因此对抑郁症认知损害的评估需要从多个维度、运用多种工具综合进行。目前国内外对抑郁症认知损害的评估主要从如下几个维度进行：
1. 注意
注意缺陷是抑郁症患者最常见的认知缺陷之一，常见于患者的主诉中，通常表现为注意力不集中、注意转换困难等。常用注意评估工具包括：
（1）数字广度测验～正背：先给被试按照每秒一个数字的方式呈现一串数字，然后要求被试按同样顺序复述这些数字。这项测验简单、易行，可用于注意缺陷的初筛。
（2）持续操作测验（Continuous Performance Test, CPT）：被试需要连续对某种目标刺激做出反应，而忽略干扰刺激。该测验需要被试高强度地持续投入 8～10 分钟，对被试的注意能力要求较高，能较好地区分不同患者的持续注意水平，更适用于评估缓解期抑郁症患者的持续注意水平。
（3）注意网络测验（Attention Network Test, ANT）：可同时检测警觉、定向和执行控制三个注意网络的核心功能，也可用于注意损害的检测。该测验耗时需 30 分钟左右，对患者的注意能力要求较高，较少用于抑郁症急性期的注意功能评估，但可用于抑郁症缓解期、认知功能恢复较好的患者。
2. 记忆
从记忆的时间过程来看，抑郁症患者的记忆损害主要表现为提取与再认困难，而编码相对保留；从记忆内容的属性来看，患者外显记忆损害明显，而内隐记忆相对保持。此外，抑郁症患者的工作记忆损害也很明显，使患者的工作、学习等职业功能明显下降。对抑郁症患者记忆的评估主要根据记忆损害的类型及评估目标选用合适的评估工具。
（1）言语记忆：可选用言语学习和记忆测试，让被试先听一遍 10～12 个词汇，然后让其尽可能正确的复述刚听到的词汇，如此反复数次，以评估患者的短时及长时言语记忆能力。
（2）视觉记忆：可选用视空间记忆测试，即先让被试识记按某种空间位置顺序依次出现的方块，然后按照相同或相反的顺序重复出刚才的顺序。
（3）工作记忆：可选用数字倒背测验，患者先识记一组数字，这些数字每秒呈现一个，全部呈现完之后，被试需要按照倒序复述出这些数字。N-back 测验是一种经典的工作记忆测验，被试需注视屏幕上不断出现的目标，然后判断当前呈现的目标与前面第 N 个目标是否相同，若相同，则做出按键反应。由于 N-back 任务难度较大，发作期患者完成此任务存在较大困难，因此更多用于评估缓解期患者的工作记忆能力。
3. 精神运动速度
精神运动迟滞是抑郁症核心症状之一，因此在神经心理学测验中，患者的精神运动速度也会表现出明显下降。精神运动速度的检测有多种简单、常用工具：
（1）言语流畅性测验：检测患者的言语加工速度，主要检测指标是患者在一分钟内能说出的某种常见物品类别（如蔬菜）的名称数或以某个常见单字（如「工」字）组词的数量。
（2）数字连线测验：即从 1 开始按照从小到大的顺序将 25 个随机呈现在不同位置的数字用线连接起来，评价指标为连接这些数字所花的时间。
（3）译码测验：测验中每种无意义符号对应一个个位数，被试需要在一定时间内参照示例尽可能多且准确地写出每个符号对应的数字，正确写出的数字越多，精神运动速度越快。
4. 执行功能
执行功能损害几乎存在于儿童、青少年到老年各个年龄段的抑郁症患者中，其中问题解决和计划能力受损是抑郁症患者执行功能受损的主要表现之一。常用于评价抑郁症患者执行功能的工具包括：
（1）维斯康星卡片分类测验（Wisconsin Card Sorting Test, WCST）：经典的执行功能检测工具，被试在测验时需按照呈现的单张卡片的某种属性（颜色、数量等）对其进行分类，正确分类的数量越多，执行功能越好。
（2）伦敦塔测验（Tower of London, TOL）：被试需要通过想象推导出从三个圆圈组成的某个形状按照特定规律变换成另外一种组合所需的步数。
（3）STROOP 色词测验：主要反映执行抑制功能，即在同时处理两类信息时，大脑主动对优势信息进行抑制的能力。被试需要读出按照某种颜色印刷的表示色彩的汉字的颜色（如蓝色的「红」字，应该读成「蓝」，而不是「红」），患者正确读出字的颜色的时间越短，其执行抑制能力越好。
老年抑郁的认知功能评估
老年期抑郁通常伴有明显的认知功能损害，应与老年痴呆或 MCI 相鉴别。最近的研究表明，有 30%～50% 的老年抑郁症患者存在 MCI，此外，老年期躯体疾病也会导致、加重抑郁情绪和认知功能损害。因此，对老年抑郁症患者更应加强认知功能评估。
简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）广泛用于痴呆筛查，而对于教育程度较高、基本认知功能较好但执行功能等高级认知功能损害明显的患者，MMSE 并不能敏感地发现；蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）能较好的发现存在轻度认知功能损害，尤其是 MCI 的患者，但对于病前认知功能较好，受教育水平高的患者，MoCA 仍然可能存在天花板效应，无法评估患者的认知功能损害。
因此，对于老年抑郁症患者，在常规老年用简易认知评估工具基础之上，还应增加记忆，尤其是执行功能的评估，以更准确、全面地评价认知能力。一项对 201 名老年抑郁患者进行的随访研究发现，两年后只有 25% 的患者认知功能恢复到正常水平，15% 的患者发展为典型痴呆，余下 60% 的患者仍持续存在认知损害。故应对情绪症状不突出但认知损害越来越重的老年患者进行认知功能的动态监测，以评估其向 MCI 或痴呆转化的风险。
（本文根据《抑郁症的认知评估》一文改编，原作者为北京回龙观医院医生）
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