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年轻男性，意识不清、抽搐6小时一例
病史
患者男性，21岁，因意识不清、抽搐6小时急诊入院。患者于6小时前被家人发现意识不清，呼之不应，烦躁不安，双眼上翻，肢体抽搐，抽搐主要位于右侧，并大小便失禁，无舌咬伤，无呕吐，周围未发现空药瓶，口中无大蒜味。就诊于当地医院，查头颅CT示大脑镰稍宽，双侧颞颌关节积气，有上颌窦囊肿。予镇静治疗效果不佳，急转我院神经内科。
父亲有癫痫病史，患者发病前在网吧工作，有熬夜、睡眠不足情况，无头部外伤史，发病后呈昏迷状态，未进食。
查体
体温38.9℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，血压149/89mmHg。浅昏迷状态，烦躁不安，查体不合作，双瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，颈抵抗；心音有力，心律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿公式音；肝脾未触及；四肢肌张力增高，双侧Babinski征可疑阳性，共济运动及感觉检查不合作。 诊疗经过 查血：白细胞15.87×109/L，中性粒细胞百分比84.8%，血尿酸1377μmol/L。
入院诊断：意识不清待查：癫痫？颅内感染？
予物理降温联合药物降温，阿昔洛韦、头孢曲松钠抗感染，给予镇静、解毒、醒脑、降颅压、保护胃黏膜、补液等对症支持治疗。
入院后查血：血糖14.8mmol/L，肌酐196μmol/L，尿酸934.6μmol/L，二氧化碳结合力15.5mmol/L，C反应蛋白（CRP）60.5mg/L，降钙素原5.75μg/L。尿蛋白（++），尿隐血（++），尿酮体（++）。天冬氨酸氨基转移酶为376U/L，乳酸脱氢酶638U/L，α-羟丁酸脱氢酶378U/L，肌酸激酶35540U/L，肌酸激酶同工酶为1551U/L，肌钙蛋白10.1ng/ml。
心电图：为窦性心动过速。
腰椎穿刺脑脊液压力为120mmH2O，脑脊液生化、常规均正常，病毒学检查均阴性，细菌培养未见细菌生长。头颅磁共振成像（MRI）未见明显异常。考虑横纹肌溶解、多脏器功能不全。
患者经上述治疗2天后，体温恢复正常，意识逐渐转清，追问病史，自诉发病前曾服用甲基苯丙胺（MA），但用量不详。采血标本送市公An局毒品浓度检测示血清甲基苯丙胺浓度为0.16μg/ml（中毒剂量为≥0.1μg/ml，致死剂量为≥0.2μg/ml），尿甲基苯丙胺浓度12.1μg/ml。确诊为急性甲基苯丙胺中毒，予大量补液、维生素C6g/d静脉滴注促进毒性物质排出，乙酰半胱氨酸、依达拉奉，对症支持治疗同前。
9天后复查血生化提示血糖、肌酐、肌钙蛋白、降钙素原正常；天冬氨酸氨基转移酶95U/L，丙氨酸氨基转移酶172U/L，肌酸激酶1222U/L，肌酸激酶同工酶47U/L；尿常规正常；血小板487×109/L，血白蛋白正常，病情好转出院。
1个月后随访情况良好，无神经精神异常，血常规、生化指标正常。
讨论
甲基苯丙胺（MA）为纯白结晶体，晶莹剔透，外观似冰，俗称“冰毒”，属苯丙胺类兴奋剂，目前世界各国已将其列为毒品。同属苯丙胺类的还包括苯丙胺和亚甲基二氧基甲基苯丙胺（俗称“摇头丸”）等。毒性与代谢甲基苯丙胺中毒后30分钟开始出现症状，约1小时达峰，作用时间3~4小时。其生物半衰期为12小时，口服超过1.5mg/kg即可导致死亡。 临床表现 甲基苯丙胺中毒表现为一系列脑部过度兴奋状态，多表现为谵妄、意识不清、烦躁不安、高热、大汗，男性可表现为频繁射精，可出现肝肾等损害，可引起急性心内膜炎、脓毒血症以及传染获得性免疫缺陷综合征（AIDS）等。本例2天后（经过药物代谢的2~4个半衰期）血药浓度仍呈较高水平，提示患者当时摄入量较大。
本例发病过程中，大剂量甲基苯丙胺对中枢神经系统的毒性作用是最重要的始动因素，从而引起后续的高热、抽搐、横纹肌溶解、肝肾功能损伤、多脏器功能不全。 治疗 甲基苯丙胺中毒并无特异性拮抗剂，通常包括催吐、洗胃、利尿、补液等对症支持治疗，必要时可行血液灌流清除毒物。而大量补液并进行酸化尿液，可以显着促进甲基苯丙胺的排泄，加快病情恢复，常用的酸化尿液的药物有维生素C（用量可达6~8g/d）等。甲基苯丙胺中毒经治疗后症状多于48小时内缓解，2小时内缓解者占90%以上。本例系重度中毒，早期快速控制体温、镇静止痉、应用维生素C、给予广谱抗生素，并且积极补液、利尿、保肝治疗是患者康复的关键。而治疗中后期，应用抗氧化剂乙酰半胱氨酸、依达拉奉对减轻神经系统毒性及神经功能恢复有积极作用。 误诊原因？ 本例为青年男性，其父有癫痫病史，因意识障碍、肢体抽搐入院，发病时双眼上翻，入院体温增高，有颈强、肌张力增高等体征。故而首诊误诊为癫痫发作、颅内感染。 防范误诊的对策！ 近年来新型毒品中毒患者逐渐增多，临床医师要开拓诊断思路，对网吧、迪厅、酒吧等处的青年自由职业患者要考虑到甲基苯丙胺中毒的可能。尽可能详细询问病史，若怀疑甲基苯丙胺中毒，立即留取尿液及血样送相关部门检测，以避免误诊、误治。
来源：医脉通-急诊科圈子 作者：kushucao