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以历代医家的阐释为基础，探析“肾为胃之关”涵义及临床应用。指出肾为胃的水液代谢、水谷精微代谢之关，而且肾与脾胃经络相连、生理相关、病理相及，水肿、消渴、泄泻、便秘等二阴失司所致病证及部分中焦脾胃病，皆可根据临床辨证情况考虑从肾进行论治。
［摘要］ 《素问·水热穴论》中“肾为胃之关”的理论内涵历代医家的认识多有不同。结合历代医家的认识与临床相关病证的研究，本于《内经》篇目原文，首先论述了“肾为胃之关”的原旨内涵，肾不仅为胃的水液代谢之关，还为胃的水谷精微代谢之关；其次提出了肾与脾胃相关的认识，并从经脉、生理及病理三个方面对肾与脾胃的密切相关性进行了阐述，以求对此理论进行全面理解；并提出在治疗诸如水肿、消渴、泄泻、便秘等二阴失司所致病证及部分中焦脾胃病时，皆可根据临床辨证从肾论治，以期为临床诸多疾病的论治提供治疗思路。
“肾为胃之关”源出《素问·水热穴论》，“肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者胃之关也，关闭不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。”此处主要论述的是水肿病的发病机制，强调了肾在水液代谢过程中的重要作用。而对于“肾为胃之关”内涵的理解和认识，后世医家有着各自不同的阐释。如唐·王冰《重广补注黄帝内经素问》中曰：“‘关’者，所以司出入也。肾主下焦，膀胱为府，主其分注，关窍二阴，故肾气化则二阴通，二阴闭则胃填满，故云肾者胃之关也。”指出了二阴闭塞令胃气不降，而肾的气化功能是二阴通利的保障。明·张介宾在《类经·针刺类三十八》中云：“‘关’者，门户要会之处，所以司启闭出入也。肾主下焦，开窍于二阴，水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出，肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁，故曰肾者胃之关也。”进一步补充了二阴的功能，令肾与胃在生理上的联系逐渐明晰。清·陈士铎在《辨证奇闻·种子》中云：“胃为肾关，《内经》年久，讹‘肾为胃关门’”。认为《内经》中的“肾为胃之关”应该是对“胃为肾之关”的伪写误传。近代医家崔伯瑛通过研读《内经》原文，认为原文中的“胃”是“谓”的通借字，应将“肾者胃之关也”理解为“肾者谓之关也”。
历代医家在临床实践的过程中，对该理论进行了多方诠释，使其内涵不断扩展与延伸。然笔者认为对于经典的学习与运用应守其内涵而拓展其外延，需要对经典进行全面理解，方能彰显其临床指导意义。文章拟以历代医家的阐释为基础，探析“肾为胃之关”涵义及临床应用。
1 “肾为胃之关”原旨及内涵
1.1 “关”字字义解析
“关”，《辞海》释义：“关，关口，关门。古设关于界上”；《周礼·地官》中说：“古者境上为关”；《礼记·王制》注：“关，界上门”。多是指古代设于险要地方或国界之上的守卫处所。《说文解字》中释义：“关，以木横持门户也”，可引申为“把守门户”，为门户启闭之关键。故可将“肾为胃之关”理解为“肾为胃之门户”，胃主受纳腐熟水谷，为“水谷之海”，水液之源；肾主水，司全身水液代谢，为津液输布排泄之门户。正如张介宾所云：“肾者，胃之关也，位居亥子，开窍二阴而司约束”。
1.2 肾为胃的水液代谢之关
《内经》在论及水肿病因病机时提出了“肾为胃之关”的认识，强调肾在机体水液代谢中起重要作用，“关闭不利，故聚水而从其类也”，意指肾气不足，关门不利则可致水液的排泄出现异常，致使水液潴留体内，而出现“上下溢于皮肤，故为胕肿”，导致水肿之患。人体内的水液代谢过程，起于胃受纳的饮食水谷，再通过脾的转输，肺的宣发肃降、通调水道，肾的蒸腾气化和小肠的泌别清浊，最终化为尿液排出体外。这一过程是在多个脏腑的共同参与下完成的。正如《素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。然在此过程中，肾的作用是极为重要的。肾藏精，内寄元阴元阳，是人体生命活动的原动力，无论是胃的游溢精气，脾的布散精微，还是肺的通调水道，以及小肠的泌别清浊，皆需要依赖肾的蒸腾气化。《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液”。可见在水液代谢的全过程中，胃为水液生成之“上源”，肾则为“下源”，为胃之“关闸”。若肾气充足，肾的气化功能正常，则启闭有度，胃中水饮得以正常输泄，清者敷布周身，浊者下输膀胱；若肾气不足，肾的气化功能失常，则启闭不利，就会导致水液代谢出现异常的情况，或者出现水肿、癃闭等“关门不开”之病证，或者出现遗尿、消渴等“关门不约”之病证。
1.3 肾为胃的水谷精微代谢之关
精、气、血、津液均是人体内的基本精微物质，其化生都依赖于胃所受纳的饮食中的营养物质，故胃又有“水谷气血之海”之称。如《灵枢·玉版》言：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”所以胃除了为水液代谢之“上源”，还为精气血津液等精微物质化生之源，而胃所化生的精微物质如何存留于体内发挥其生理效应，成为维持生命活动的物质基础，必然离不开肾“主封藏”所起到的司关门作用。《素问·六节藏象论》说：“肾者，主蛰，封藏之本”。饮食入口，在胃气的作用下受纳于其中，故古代又有将胃喻为“太仓”之说，而肾就好像“太仓”之门户，使得精微物质能够正常出入于五脏六腑、五官九窍之中以充养全身，发挥其濡养作用，并将多余的物质排出体外。如果肾司关门不利则精液、气血、津液等精微物质可能会过度流失，人体必定会因气血津液等的匮乏而出现各种虚证。胃受纳、腐熟水谷，并将水谷化为精微，而肾能使胃所化的饮食精微留于体内脏腑经脉之中，荣养四肢百骸，避免从下焦孔窍散失，同样也为“肾为胃之关”的内涵所在。
2 “肾为胃之关”的外延——肾与脾胃相关
历代医家对“肾为胃之关”的阐释，多指肾胃之间的密切关系。笔者认为，“肾为胃之关”中的“胃”不能单纯理解为解剖上的胃及胃的功能，应是包括脾在内的中焦脾胃。《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”在此以“仓廪之官”来喻脾胃之职，就是强调了脾胃共司饮食水谷。《素问·太阴阳明论》也有“脾脏者，常着胃土之精也”及“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”等论述，说明脾胃同居中焦属土，经脉上相互络属，互为表里，一运一纳，一升一降，共同完成对饮食物的消化、精微物质的吸收过程。脾运胃纳相互协作，无胃之受纳则就无脾之运化，无脾之健运则胃就难以受纳，胃之受纳、腐熟只有与脾之运化相互配合，才能使水谷化为精微，以化生气血津液，供养全身，维持机体的生命活动，故称脾胃为“后天之本”“气血生化之源”。《景岳全书·饮食门》所言：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气”。中医注重整体观念，在藏象学说中常以脾升胃降来概括以胃为主的整个消化系统的功能活动，《内经》及历代医家所重视的胃气也多是强调脾胃功能的重要性。所以“肾为胃之关”可进一步理解为肾与脾胃密切相关，主要表现在以下几个方面。
2.1 肾与脾胃经脉相连
《灵枢·经脉》言：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”“胃足阳明之脉……其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃络脾；其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中。”“脾足太阴之脉……入腹，属脾络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下；其支者，复从胃别上膈，注心中。”由此可知肾经与脾胃两经并行于胸腹部，且多次相交而行。此外肾经与脾胃两经还通过任脉、冲脉、带脉加强了彼此的沟通联系，共司身体多处脏腑官窍，运输渗灌气血，协调脏腑功能活动，以期维持阴阳动态平衡。另《外经微言》中提到：“胃经属阳明者……其支别者，从颐后下人迎，循喉咙，入缺盆，行足少阴之外”；“其支者，起于胃口，循腹过足少阴肾经之外，本经之里，下至气街而合，仍是取气于肾，以助其生气之源也”。指出胃之经气取自于肾，肾与脾胃通过经络密切相连。
2.2 肾与脾胃生理功能相关
肾与脾胃生理功能相关主要体现在先后天相互生养，互资互助。肾藏先天之精，内寄元阴元阳，是五脏阴阳之根本，故称先天之本。胃受纳、腐熟水谷，并在脾的运化功能配合下，纳运协调而将水谷化为精微，进而化生气血津液，为精微生成之源泉，故称后天之本。然肾所藏先天之精及其化生的元气，有赖于脾胃所化生的后天之精的不断充养和培育，方能充盛；脾胃化生精微，亦赖于肾气及肾阴肾阳的资助和促进，始能健旺。正如张介宾《景岳全书》云：“是以水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。”又如章楠《医门棒喝》云：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固者，又赖脾胃生化阴精，以涵育耳。”先天温养激发后天，后天补充培育先天。《素问·玉机真脏论》云：“浆粥入胃泄注止，则虚者活。”认为一者浆粥入胃，二者泄注止则五虚之证可存生机，进一步说明了肾与脾胃密切相关。后天与先天，相互资生，相互促进，方能生生不息。
2.3 肾与脾胃病理相及
肾与脾胃通过经脉沟通联络，交通气血，生理上先后天相互滋养、联系密切，故在病理上常常会相互累及、互为因果。一方面，脾胃发生病变，必然导致水谷精微化源不足而累及于肾，使得肾失充养而为病。正如李东垣所云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气即伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。另一方面，肾病亦可累及脾胃，《医贯》谓：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少阳相火之无形者，在下焦蒸腐，始能运化也。”胃的受纳腐熟以及脾的运化功能，都有赖于肾中元阳的温煦和肾中元阴的濡润。肾阳虚，命门火衰，不能温养中州，脾胃失于温养则难于受纳腐熟化物，而出现胃脘冷痛、呕吐、便溏、完谷不化等症状；肾阴亏虚，肾中阴液不能上济濡养阳明燥土，致胃阴不足，而出现胃中嘈杂、口干口苦、纳差等症状。
3 临床应用
“肾为胃之关”这一理论的内涵已不拘泥于其原旨，而是在临床实践中不断拓展与延伸。肾不仅为胃的水液代谢之关，还为胃的水谷精微代谢之关，而且肾与脾胃经络相连、生理相关、病理相及，联系密切。因此，在治疗诸如水肿、消渴、泄泻、便秘等二阴失司所致病证及部分中焦脾胃病时，皆可根据临床辨证情况考虑从肾进行论治。
3.1 根据《内经》原旨论治二阴病
根据“肾为胃之关”理论的原旨可知，肾气充足则二阴开阖自如，而肾气虚则会导致关门失于常度。正如《景岳全书》所言：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭皆肾脏之所主”。
一方面，前阴启闭失于常度。阖而不开，以致水液排泄障碍而成癃闭，水湿内停泛滥而成水肿；开而不阖，则水液不能正常输布而出现遗尿，水津流失不固而为消渴。喻嘉言在《医门法律》中言：“胃为水谷之海，水病莫不本之于胃……然其权尤重于肾，肾者，胃之关也。肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消。肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。”又言：“肾者胃之关也。关门不开，则水无输泄而为肿满；关门不闭，则水无底止而为消渴……肾气丸主之。于以蒸动精水，上承君火，而止其下入之阳光，此正通天手眼。”为临床上出现小便量异常的病证、水肿和消渴的治疗提供了理论依据。胃为水谷之海，饮入于胃之后或蒸津化液充养五脏六腑、形体官窍，或为水湿痰饮蓄积体内成为致病之邪，或为遗尿不禁、频数无度而致正虚，皆责之于肾，肾阳不足，温煦无能，气化失司则水液代谢异常。在临床治疗诸如此类水液代谢失常、开阖失司的疾病时皆可考虑从肾论治，治宜温补肾阳，要时刻强调固肾护气，恢复肾之气化功能，则水液代谢可复，诸症可消。如治疗水肿的真武汤和治疗消渴的肾气丸，皆从肾论治而取效。真武汤中附子、生姜温肾助阳以化气行水，兼暖脾土以温运水湿。肾气丸中附子、肉桂补肾阳助气化，配以干地黄、山茱萸、山药滋阴益精，旨在阴中求阳，少火生气，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常。李用粹在《证治汇补·消渴章》亦云：“久病宜滋肾养脾。盖五藏之津液，皆本乎肾，故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴良方也”。
另一方面，后阴启闭失于常度。肾关不固可生腹泻，张介宾在《景岳全书·泄泻》指出：“今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复、阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”黎明五更之时，人体阳气未复，命门火衰，脾失温煦，而致脾胃运化失常是导致泄泻的一个重要原因。李中梓在《医宗必读》提出了着名的治泻九法中就有温肾之法，对于临床上常见的黎明五更之时，脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下清稀，甚则如水样，或完谷不化，泻后则安，腹部喜暖，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细无力。治当温肾散寒、涩肠止泻，方用四神丸加减。方中补骨脂补命火、散寒邪，吴茱萸、肉豆蔻、生姜温中散寒，使脾胃中州之土得以温养，脾胃健运如常，饮食得化，疾病向愈。肾关不开可致便秘，《医学正传·秘结》曰：“饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传道失常，渐成结燥之证。”阐明便秘除与脾胃有关外，还与肾有密切的关系。《景岳全书·秘结》云：“凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。下焦阴虚则精血枯燥，精血枯燥则津液不至而肠脏干槁，此阴虚而阳结也。”进一步指出肾阳虚，温煦无权，会出现阴邪凝结的阳虚便秘；肾阴虚，津枯血燥，则可致无力行舟的阴虚便秘。“阴阳和则出入有常，阴阳闭则启闭无序。”故临床中多以济川煎加减治疗阳虚便秘，增液汤加减治疗阴虚便秘。济川煎中肉苁蓉、牛膝为温补肾阳之品，又佐以当归养血润肠，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标。增液汤中重用玄参，苦咸而凉，滋阴生津，壮水制火，启肾水以助胃生津，又佐以生地黄、麦冬共奏养阴增液之效，使肠燥得润，大便得下。此外，对于遗精、带下等精微失于封藏从下焦孔窍散失的疾病，皆可从肾论治。如《女科切要》中以内补丸为治疗肾虚带下的代表方，方中鹿茸、菟丝子、肉豆蔻、附子、肉桂等皆为温补肾阳之品，温肾壮阳以收涩止带。
3.2 根据经义外延论治中焦脾胃病
根据“肾为胃之关”的经义外延，我们可知肾与脾胃联系密切，不但生理相关而且病理相及。脾胃须得肾中元阳的温煦，才能正常的纳运水谷精微，阳明燥土亦有赖于肾中元阴的滋养才能柔润而不燥。所以在临证之时，对于脾胃的病证，因肾病而及脾胃者，其病虽在脾胃，但其本在肾，故当根据辨证情况从肾论治；对于非由肾病所致者，在其治疗过程中兼用补肾法亦具有重要的价值。如陈士铎《辨证录》中云：“盖脾胃之土，必得命门之火以相生，而后土中有温热之气，始能发生以消化饮食。”认为脾胃运化饮食物，全赖肾中命门之火的蒸化。其所创制的两生汤，就是由肉桂、附子、山茱萸等温肾之品组成，使脾胃得火气而无寒冷之虞。许叔微在《普济本事方》中记载二神丸时有这样一段论述：“有人全不进食，服补脾药皆不验，予授此方，服之欣然能食，此病不可全作脾虚。盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化？”二神丸由补骨脂、肉豆蔻两味补命门药组成，可见温补肾中命门之火，对于健补脾胃的重要性，犹如釜底加薪。在临床中治疗诸如此类肾阳虚衰，中焦失温而脾胃不健，或脾胃久虚，损及肾阳的病证，如小儿消化不良、老年脾胃病、胃病日久者，都应时时不忘把温肾补火作为重要一环，补命门以助脾胃运化得复，疾病可愈。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2019年第4期，本期原文见链接。
责任编辑：胡春雨
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