工作总结

三死一失踪-发人深思的某轮火灾原因细节及经验教训!

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案件概况:2012某日12:28,某轮从韩国蔚山港装载散装沥青驶往中国宁波港途中,驾驶台值班二副发现机舱烟囱烟雾很大,立即报告船长并电话联系机舱,机舱值班二管轮经察看后报告二副主机排烟管起火,二副立即发出机舱起火火警。与此同时,餐厅部分船员突然听到一声响,餐厅过道内通往热油炉间的门被带着烟雾的热浪冲开。火警后,船员立即集中到主甲板通往机舱的机舱门附近通道内,左侧机舱门打开发现火势很猛,右侧黑烟很浓,现场指挥人员和探火员均认为无法进入。此后,机舱黑烟从各处的缝孔向船员生活区渗透,在场人员不穿戴呼吸器难以在室内和走廊停留。船长下令,人员撤离到室外甲板,用消防水冷却外墙。经清点人数,发现缺两名机舱值班船员。着船员居室烟雾不断增大,船员恐惧心理越来越重,纷纷提出释放大型CO2灭火。13:02,船长同意释放大型CO2灭火。考虑到两名值班船员没从机舱撤出,三副第一次只释放了4瓶,后经与大副商量,又加放了12瓶,但仍没能达到单次应释放的数量。CO2释放后,船长发现烟的浓度并没减少,舱壁温度也没下降,约至13:10发出海上遇险讯号,请求外援。船长考虑到如上层建筑起火,对救生艇释放有困难,便命令大副将救生艇放至艇甲板。但船员因担心货舱爆炸,16名船员(共24人)从艇甲板登艇,并将艇放至水面,后移到左舷(下风舷)四舱部位,前后系缆在大船上。后经政委命令,有9名船员从救生艇回到大船。为了锁定船位,船长接受岸基指挥的建议,决定抛锚稳住船位。抛锚后船首迎风,救生艇在8–9级风、4–5米浪的直接冲击下,系缆绷断,漂走,混乱中4名船员落水,3人被救起,1人失踪。 事故中,2名值班船员试图强行从机舱正常通道冲出,被烟熏倒窒息死亡,1名船员落水失踪,机舱主机排烟管及上部生活区部分过火,因修理恢复费用大,无价值,宣布推定全损。事故调查结果表明,船长对整个灭火过程没能实施有效指挥,不仅没能控制、扑灭火灾,而且使船员的生命安全遭受更大的威胁,将损失进一步扩大。此事故说明,船舶火灾时船长的应急指挥能力至关重要。

火灾惨剧原因细节:1.事实上这个事件据当时亲历的船员描述,据调查:造成火灾的最可能原因为,某油柜改装了一条至主机的管路,管路上一个法兰的垫片出现了破损,致使油喷到了排烟上,从而造成火灾。由此可见,机舱然润油管路法兰的防溅防护有多重要。另外一方面,该管路的变更并未有形成书面的东西,因此并未引起任何人的关注,也是原因之一。2.据亲历者描述:机舱门口的防火门刚刚更换了门锁不久,事后发现,机舱值班的二管轮和机工就倒在机舱门口。同时发现门把手往上搬动是开启,按照常理,往下才是开启,原来是换锁的人将其装反了。人往往在紧急情况下的本能反应基本都是按照惯性思维,应该说,这是机舱二个人员没有逃出的重要原因之一。在此,姑且不去追究谁的责任,我想既然是装反了,机舱人员不可能不知情,然而并没有人对此提出更改意见,埋下了事件隐患。3.另据现场调查,机舱二名工亡值班人员EEBD拿出放在集控室桌子上,但并未打开使用,不知道是不是不会使用还是其它原因。几点感悟:一、快速的决断能力是关键船舶火灾,火场情况一般比较复杂,有时难以预料。在火灾扑救过程中,也会出现各种意想不到的新问题、新情况。船长作为现场的总指挥,应及时获取火场报告的信息情况,哪怕是一个很小的细节也不应放过,并善于对收集的信息进行综合分析,作出判断,做到知情快、判断快、决策快。在上述案例中,船员在接到警报后立即赶到火场,生活区通往机舱的左、右门已发现烟火,且火势猛、烟雾大,在如此短的时间内烟火从主机排烟管冲上生活区,基本上可判断火灾是爆燃引起的。其依据是油雾爆燃具有瞬间威力大,伴有大量浓烟,瞬间火势凶猛,烟火窜升快等特点。综合上述情况,即使没有探火员探火,船长也基本可以判断出:起火原因––爆燃,起火位置––主机排烟管,火灾性质––油类火,火势较大但属于局部起火而非整个机舱火灾,短期蔓延趋势––主机排烟管以上的机舱场所及生活区(据火往上攻、烟往上冒的常识可断),火情发展趋势––主要看主机排烟管以上的机舱场所易燃品(主要是油类)的数量和是否被火引燃 得出出上述结论后,船长的灭火思路应该非常清晰:1.积极组织力量从机舱逃生通道抢救被困机舱的值班船员;2.立即命令关闭燃油速闭阀,切断机舱场所的所有燃油供应,并指派专人核准该阀是否关闭有效;3.指令轮机长核准主机排烟管以上的机舱场所易燃品数量,用以判断未来火情的发展趋势,如可行,应采取一切有效措施,隔离主机排烟管以上机舱处所的易燃物,以防被引燃;4.断绝机舱通风,切断机舱电源,封闭火场,做好释放大型CO2的准备工作;5.组织力量冷却火场周围空间特别是生活区,控制火势蔓延。另外,由于货舱与机舱属前后纵向布置的舱室,起火的主机排烟管位于机舱中上部,水平方向离货仓有很大的距离和空间,机舱并非整体起火,根据火往上攻的常识,货舱横舱壁不会受到火源大面积的直接燃烧,其温度升高主要是火场的辐射热能引起的,温度上升有限,更何况沥青的闪点在摄氏240–330度之间,船长完全可以推断出货舱不会爆炸的结论,并告知全体船员,消除船员担心货仓起火爆炸的恐慌心理,避免火场混乱的局面出现。二、坚定沉着的指挥是保证面对火场的复杂局面,船长沉着指挥的坚定性表现在大胆而冷静的决心,决心一旦下定,就应采取有效措施去实现,切忌优柔寡断。如在上例抢救值班船员的行动中,从值班二副与二管轮的通话中可以判断,二管轮在起火时在集控室里尚不知情,且起火的主机排烟管位于机舱中上部,可以判断集控室及其以下机舱部位没有火情空间,从机舱逃生通道进入机舱底部抢救值班人员应为首选的施救方案,并应积极组织力量实施抢救行动;此外,船长既然定下决心要释放大型CO2,就应坚决果断地命令按要求数量一次性释放完毕,这是封闭灭火成功与否的关键。三、良好的预见性是基础船舶发生火灾,现场的情况及船员的心态有时会变得异常复杂,如对死亡的恐惧,部分船员特别是缺乏航海经历的船员可能会变得更加恐慌、不知所措或缺乏应有的冷静与判断。因此,船长对事态发展应具有较强的预见性和把控能力,否则将会严重影响对船舶的指挥能力。上述案例中,由于船长对船员弃船逃生的想法缺乏应有的预见性,在决定备妥救生艇至艇甲板以作一旦弃船应急使用时,船员纷纷逃命,并将救生艇放至水面,三分之二的船员登艇逃生,导致出现严重失控状态;船长在作出抛锚让船首顶风的决定时,对当时系靠在下风舷的救生艇将暴露在8–9级风4–5米浪高的恶劣天气环境下可能出现系缆绷断、艇体倾覆的风险也缺乏应有的预见性,所以,当救生艇系缆绷断漂离大船时,艇上7名船员惊慌失措,乱作一团,并致一名船员落水失踪,使损失进一步扩大。四、合理冒险的手段是必须船舶灭火抢险行动本身就是一项风险较高的工作,在指挥决策中或多或少包含着冒险的成分。有时合理的冒险行动是必须的,但不能鲁莽行事。合理的冒险应建立在勇敢而明智地评估客观可能性的基础上进行。如上例,当时火情发生在主机排烟管,根据火势上攻、烟往上冒的特点,机舱底部可能是安全的,应合理冒险派出有经验的船员从机舱逃生通道营救被困船员,从而也可进一步了解机舱火情。从事后事故调查看,对整个火灾事故的控制起决定性的作用,因为主机排烟管以下的机舱场所没有任何过火痕迹。五、船员的良好素质是基石当船舶遭遇危险,船上船员、船舶和货物安全受到威胁时,在不危及自身安全的前提下,船员应挺身而出,积极投身抢险救灾,这是每一名船员都应该有的社会责任和职业道德要求,也是船长成功指挥的基石。上例中个别船员甚至惊慌失措,盲目逃避,导致火灾无法控制,使损失进一步扩大。究其原因,社会责任缺失和平常毫无危机意识也是一个重要因素。所以,要加强船员的社会责任感、职业道德教育,并从船舶防火灭火的实效性出发,使受训船员看到火场、接触火场,敢于靠近火场,提高船员防火、灭火的应急反应技能。这不仅是航运公司的责任,也是安全主管机关的责任。 

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